Los cambios tecnológicos y científicos motivan la actualización de los pediatras para poder ofrecer una atención de calidad a la población infantil

• Los pediatras dedican un 40% de su actividad diaria al Programa de Salud Infantil, pero manifiestan que es preciso mejorar la eficiencia y optimizar el tiempo dedicado al mismo, ya que un alto número de visitas no suponen una mejor atención

• Las alergias alimentarias afectan al 2-10% de la población infantil y van en aumento en los últimos años. Las más comunes son: al huevo, el pescado y la leche de vaca

• La inducción de la tolerancia específica a alimentos (ingestión de cantidades mínimas y de forma progresivamente creciente del alimento causante de la alergia, de forma individualizada, hasta alcanzar una ración normal para la edad) es una terapia todavía en fase inicial pero que está consiguiendo resultados esperanzadores

• El 57% de los casos de reacción alérgica inmediata y grave (anafilaxia) ocurren en el hogar y hasta un 10% en la escuela. Últimamente, se han producido cambios en cuanto a las recomendaciones de tratamiento que se abordan en este curso

• El colecho, dormir con los hijos en la misma cama, está contraindicado en los casos en los que los padres hayan consumido alcohol, drogas o medicación que induzca un sueño más profundo o en madres/padres fumadores o si se practica en el sofá

Son muchas las funciones propias de los pediatras de atención primaria y, por ello, necesitan tanto una actualización constante de conocimientos como un análisis periódico de la práctica clínica diaria de la especialidad y su abordaje a nivel nacional. Por este motivo, alrededor de 700 pediatras de toda España se reunieron a principios de febrero en Madrid en el 8º Curso de Actualización en Pediatría 2011. “Los cambios tecnológicos y científicos exigen una actualización para poder ofrecer una atención de calidad a la población infantil, como consecuencia, impartimos una formación práctica, con posibilidad de participación activa, que responde a las necesidades reales de nuestra práctica clínica diaria”, explica la Dra. Begoña Domínguez, presidenta de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap).

Entre los temas más importantes y de máxima actualidad se están analizando aspectos como el Programa de Salud Infantil (PSI), las alergias alimentarias, el colecho y la faringoamigdalitis, además de debatir sobre la necesidad de que los profesionales sanitarios tengan acceso abierto a Internet desde todas las consultas del país.

Mejorar y optimizar

En este sentido, la AEPap hace una reflexión sobre el actual Programa de Salud Infantil como función principal del pediatra de atención primaria en su labor de promocionar la salud y prevenir la enfermedad. “Los pediatras dedicamos un 40% de nuestra agenda diaria al Programa de Salud Infantil y es un aspecto que los padres valoran positivamente”, afirma el Dr. Francisco Hijano, coordinador del 8º Curso de Actualización en Pediatría 2011. “Aun así, -añade la Dra. Domínguez- resulta necesario evaluar las actividades y diferenciar las que han demostrado su eficacia de las que no lo han hecho, para poder centrar nuestra labor en las que resulten útiles y eliminar de las rutinas previas las que no obtienen claros resultados favorables en salud”.

Por este motivo, son muchos los expertos que coinciden en manifestar la necesidad de mejorar la eficiencia y optimizar el tiempo en el PSI, ya que muchas de las intervenciones que se realizan no son necesarias y no se sustentan en pruebas sólidas, “más visitas e intervenciones no es sinónimo de mejor atención”.

Según el experto, “existe evidencia científica que demuestra que un menor número de visitas durante los dos primeros años de vida, en niños sin factores de riesgo, no provoca efectos negativos sobre la salud”. Esta reflexión es secundada por otros profesionales sanitarios que coinciden en que se deberían evitar exámenes físicos rutinarios en cada visita y se muestran a favor de promover la atención grupal frente a la individual en determinadas situaciones.
De esta manera, cada vez son más los pediatras que alertan sobre la necesidad de implicar a los padres en la preparación de cada encuentro, informándoles de los objetivos de cada visita. En este sentido, recomiendan complementar la información mediante material impreso o audiovisual y valorar la posibilidad de ofrecer consejos publicados en Internet.
Por otra parte, con el fin de optimizar los recursos existentes, los especialistas se muestran a favor de promover el trabajo conjunto con el personal de enfermería pediátrica e intentar agrupar las actividades de forma que coincidan con el calendario de vacunaciones.

Alergias y tratamientos

Otro de los temas que los expertos abordaron en el 8º Curso de Actualización en Pediatría, son las enfermedades alérgicas, que sufren entre el 2 y el 10% de la población y que durante la última década están en aumento, especialmente en alergias graves. Los expertos analizaron las razones de este aumento y los tratamientos relacionados con la sensibilidad a ciertos alimentos, que incluyen la inducción de la tolerancia específica en niños alérgicos. Se abordó también la necesidad de reconocimiento y tratamiento inmediato de las reacciones anafilácticas y la eficacia de la inmunoterapia en el tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgica y el asma.

Respecto a este tema, el Doctor Hijano alude a las alergias alimentarias que aparecen durante la infancia y sostiene que “las más habituales, por orden de frecuencia, son: al huevo, el pescado y leche de vaca”. Y matiza que “los pacientes alérgicos deben excluir el alimento de la dieta y ser entrenados en el reconocimiento y tratamiento de las reacciones alérgicas”.

Así mismo señala que aunque la historia natural es favorable, con tendencia a la curación, “en algunos niños con alergia a alimentos difíciles de evitar, como la leche y el huevo, la alergia puede persistir hasta los 4 – 5 años de edad” o incluso ser persistente y durar toda la vida. En estos casos, se están empezando a aplicar procedimientos todavía novedosos, como la inducción oral específica a la tolerancia de alimentos (ingestión de cantidades mínimas y de forma progresivamente creciente del alimento causante de la alergia, de manera individualizada, hasta alcanzar una ración normal para la edad), lo que permite evitar reacciones adversas.

Según explica la Dra. Elena Alonso Lebrero, de la sección de Alergia Infantil del Hospital Materno-Infantil Universitario Gregorio Marañón de Madrid, este tratamiento “tiene por objeto inducir tolerancia al alimento al que se es alérgico y permitir una vida normal sin restricciones ni reacciones graves”. Este tratamiento está consiguiendo resultados positivos en el 90% de los tratados y desde hace unos pocos años se viene aplicando en un número creciente de centros españoles.

Anafilaxia

Los especialistas alertan de que en muchos casos las alergias pueden derivar en reacciones más graves (llegando a ser mortales), algo que puede ocurrir tras la exposición a una sustancia a la que el niño es alérgico (normalmente alimentos y fármacos). Por ello, a través de este curso, los especialistas pretenden concienciar a los padres y familiares de este problema ya que “en el 57% de los casos estas reacciones ocurren en el hogar y aproximadamente, hasta un 10% tienen lugar en la escuela”, explica el Dr. Hijano.

La anafilaxia es una reacción grave que se presenta bruscamente tras la exposición a la causa desencadenante y en la que aparecen síntomas cutáneos (urticaria) o de afectación de mucosas, asociados a manifestaciones respiratorias (dificultad respiratoria) o circulatorias (hipotensión).

El Dr. Luis Echeverría Zudaire, pediatra de la Unidad de Alergia y Neumología Infantil del Hospital Universitario Severo Ochoa, de Leganés, propone que a los niños que han sufrido un episodio previo de anafilaxia moderado-grave se les prescriban dos autoinyectores de adrenalina, ya que “hasta en un 12 % de los casos, se precisan dos dosis de adrenalina antes de llegar al hospital”. Además, los profesionales sanitarios recomiendan que los familiares y los pacientes jóvenes con alergia a alimentos y antecedentes de asma grave no controlado, deben disponer de un autoinyector de adrenalina y recibir entrenamiento adecuado para su uso.

Asimismo, el Dr. Echeverría insiste en la importancia de difundir más información sobre la anafilaxia y afirma que “se debe formar sobre el reconocimiento y tratamiento de esta patología tanto a médicos como a pacientes y a la comunidad en general incidiendo, especialmente, en el profesorado”.

Inmunoterapia

Consiste en la administración de dosis crecientes del alergeno al que el paciente está sensibilizado, durante un periodo de 2-3 años, con objeto de disminuir los síntomas y la necesidad de tratamiento. Este tratamiento, que se emplea en niños con rinoconjuntivitis y/o asma alérgica y en los alérgicos al veneno de insectos, puede administrarse por vía subcutánea y más recientemente, por vía sublingual.

En este sentido, la Dra. Paz González Rodríguez, pediatra de atención primaria y miembro del grupo de trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEPap/AEP, analiza los estudios en los que se basan las actuales recomendaciones para el empleo de la inmunoterapia en niños y destaca “que en el tratamiento del asma en la infancia, la inmunoterapia subcutánea tiene una utilidad limitada y los resultados de la inmunoterapia sublingual no son concluyentes. Son precisos estudios bien diseñados que aclaren aspectos de la inmunoterapia en cuanto a las indicaciones, tipo de alérgeno, dosis, pautas de administración y duración».

Colecho

El colecho es una práctica en la que padres e hijos comparten la misma cama y que, actualmente, es noticia porque son muchos los especialistas que debaten sobre las ventajas e inconvenientes de fomentarlo.
De esta manera, asociaciones defensoras de la lactancia materna han promovido su reintroducción en los países occidentales, argumentando que los niños que comparten la cama con su madre maman más veces que los que duermen solos y, además, que es una práctica eficaz para aumentar el vínculo entre padres e hijos.
Por el contrario, los detractores aducen que puede aumentar el riesgo de muerte súbita o asfixia, asociarse a problemas del sueño en etapas posteriores de la vida e incluso dificultar la independencia o interferir en la relación entre los padres.
La Dra. María Aparicio, pediatra de atención primaria y miembro del Grupo de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEPap/AEP, analiza la evidencia disponible sobre ambos puntos de vista y destaca las situaciones en las que está formalmente contraindicado el colecho: “ante el consumo reciente de alcohol, drogas o medicación que induzca un sueño más profundo en quienes comparten la cama con el niño, madres fumadoras y colecho en el sofá”.
Ante la evidencia disponible, la Dra. Aparicio concluye que “no se puede confirmar que sea una práctica segura, especialmente durante las primeras 14-20 semanas de vida, edad en la que diferentes estudios sugieren que existe un cierto riesgo asociado al colecho en sí. En estos momentos se debe aconsejar, como forma de dormir más segura, que los lactantes menores de 6 meses duerman en una cuna próxima a la cama de sus padres”.

Tratamiento de las faringoamigdalitis

Los especialistas afirman que el dolor de garganta es uno de los motivos más frecuentes de consulta en pediatría y que se presenta en uno de cada cinco niños atendidos en atención primaria.
El origen del 70% de las faringoamigdalitis son los virus, aunque es difícil distinguir entre infección vírica y bacteriana sólo estudiando los signos y los síntomas clínicos que presentan los niños. Esto conduce, en determinadas ocasiones, al empleo innecesario de antibióticos con sus consiguientes repercusiones negativas, tanto para el paciente como para la comunidad (riesgo de aumento de las resistencias bacterianas a los antibióticos).
El Dr. César García Vera, pediatra de Atención Primaria y miembro del Grupo de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEPap/AEP, señala que “entre las bacterias que lo causan, la más frecuente es el Streptococcus pyogenes. Éste, responsable de la práctica totalidad de las bacterianas y el único susceptible de ser tratado con antibióticos, provoca habitualmente infección en niños de edad escolar y raramente afecta a menores de tres años. Además, puede colonizar la garganta de forma transitoria, durante cortos periodos de tiempo, sin causar enfermedad (en el 12% de los niños)”.
El Dr. García destaca la conveniencia de “realizar frotis faríngeo cuando se sospeche que la causa es bacteriana, para decidir en qué pacientes es necesario instaurar o no tratamiento antibiótico. Cuando estas se utilizan, el consumo de antibióticos se reduce a la mitad y se consigue tratar solamente los casos necesarios”.
Asimismo, explica que estas pruebas diagnósticas se evitarán cuando los síntomas sean típicamente catarrales (destilación nasal, tos, conjuntivitis, ronquera y diarrea) o cuando por la edad del paciente, menor de 3 años, el diagnóstico de faringoamigdalitis bacteriana sea altamente improbable.

Finalmente, el pequeño porcentaje de amigdalitis que necesitan ser tratadas con antibióticos, requieren un antibiótico sencillo, como la penicilina, a la que sigue siendo plenamente sensible el Streptococcus pyogenes.

Retos de futuro

El reto más importante de la AEPap es la defensa del actual modelo de pediatría de atención primaria, en la que el pediatra es el responsable de la atención integral al niño. La Dra. Dominguez explica que “queremos defender el derecho de los niños a tener su pediatra de cabecera”. Además, promover la rotación de residentes de pediatría por atención primaria de manera reglada y normativizada, permitiría aumentar el número de plazas MIR y ayudaría a paliar el déficit de pediatras. “Ante este déficit, desde la AEPap recomendamos a las autoridades sanitarias incentivar la formación y las plazas de pediatría y reorganizar más adecuadamente los recursos actuales”, concluye la experta.
Por otro lado, todos los expertos coinciden en reclamar un acceso libre a Internet desde todas las consultas de atención primaria del país, en beneficio de los profesionales sanitarios pero, sobre todo, de los propios pacientes.

Toda la información referente a esta asociación se encuentra en: www.aepap.org